Mailkat
Belangen

Zoals ik op de eerste pagina van dit onderwerp al meldde, gebruik ik Rivaroxaban. Een week voor ik in het ziekenhuis belandde, zag ik een nieuwsbericht voorbij komen dat een advies over de nieuwe anticoagulatia naar de minister was gestuurd. Ik heb het advies van de Gezondheidsraad meteen opgezocht en met veel belangstelling gelezen.

Nadat ik de eerste dagen in het ziekenhuis nog heparine had gehad, begon ik zodra ik de specialist sprak, over de mogelijkheid om Rivaroxaban te krijgen. Voor mij was er ťťn ding belangrijker dan al het andere in de ontwikkeling van de NOAC’s: het feit dat het risico op een hersenbloeding kleiner is dan bij coumarinederivaten. Ik ben in het verleden bij het gebruik van acenocoumarol voortdurend met de internist in gesprek geweest om de medicijnen op het laagste niveau te mogen gebruiken, alleen om het risico op een hersenbloeding zo laag mogelijk te kunnen houden. Tot mijn verdriet werd ik toch steeds dringend verzocht om op een bepaald ontstollingsniveau te blijven omdat dit het minste risico op een nieuw stolsel gaf. Aangezien volstrekt helder was waardoor ik toentertijd trombose had opgelopen, mocht ik uiteindelijk tot mijn grote opluchting na een jaar stoppen met het gebruik van de Acenocoumarol. Ik zag er dan ook helemaal niets in om nu weer van voren af aan het coumarineproces in te gaan dat ik jaren eerder achter me had gelaten. Ik sprong dan ook een gat in lucht (voorzover dat kon met een verse longembolie) toen de arts bereid bleek Rivaroxaban voor te schrijven.

In de voorgaande pagina’s ben ik ingegaan op de voor- en nadelen van de nieuwe medicijnen. Ze hebben vele voordelen, maar het voordeel van een lager risico op hersenbloedingen steekt er met kop en schouders boven uit. Als morgen zou blijken dat Rivaroxaban een hoger risico op hersenbloedingen zou geven dan coumarinederivaten, terwijl alle andere voordelen gehandhaafd zouden blijven dan zou ik terug gaan naar Acenocoumarol. Bijverschijnselen kunnen ernstig zijn maar veel is behandelbaar. Van een hersenbloeding weet je echter zeker dat de afloop voor het overgrote deel zeer slecht is.

 

PATIENTRELEVANTIE

Ik ben niet de enige die nadenkt over mijn belang in het gebruik van noodzakelijke medicijnen. Het perspectief van patiŽntengroepen wordt, naast dat van klinische en economische gezichtspunten, tegenwoordig wat serieuzer genomen dan in het verleden. De organisatie Europe-ExPro heeft opdracht gegeven om het patiŽntenperspectief te onderzoeken tussen de nieuwe antistollingsmiddelen en de vitamine K antagonisten bij de indicatie atriumfibrilleren. Op 23 mei 2012 heeft een expertgroep een rapport afgeleverd waarin dit vraagstuk behandeld wordt. Het belang van een patiŽntenperspectief is dat het kan worden meegewogen in de beoordeling voor opname van de behandeling in het verzekerde basispakket.Onderzoek

In het rapport worden zes relevante kerngebieden onderzocht: 1. INR streefwaarde (INR is een maat voor de stollingstijd van bloed); 2. veiligheid; 3. therapietrouw; 4. organisatie van de zorg; 5. welbevinden; 6. zelfmanagement.

De conclusie luidde dat op vier van de zes terreinen relevante verbeteringen bereikt worden bij de doorsnee patiŽntenpolulatie met atriumfibrilleren. Het voordeel van de NOAC’s is op het eerste punt, de INR streefwaarde, 100% (er hoeft tenslotte niet meer gemeten te worden), op het gebied veiligheid 75%, op welbevinden 82% en op zelfmanagement 80%. Op het terrein van therapietrouw en organisatie van de zorg is het gelijkspel tussen nieuwe en oude medicijnen. Dit is natuurlijk een zeer goede score voor de nieuwe medicijnen. De scores hebben echter ook een relatie ten opzichte van elkaar. Als de score veiligheid voor NOAC’s lager zou zijn uitgevallen dan voor vitamine K antagonisten, dan zouden de andere scores nog wel interessant kunnen zijn, maar de relevantie zou minder groot zijn geweest. Het rapport zit methodologisch goed in elkaar, maar het was nog sterker geweest als een vorm van hiŽrarchie in de waarde van de uitkomsten zou zijn aangebracht, op basis van onderzoek onder de patiŽntenpopulatie.
 

TROMBOSEZORG

Een van de onderwerpen die in alle rapporten ter sprake komt over de NOAC’s is de positie van de trombosedienst. De trombosedienst controleert direct of indirect alle mensen die in Nederland een bloedverdunner gebruiken. Als morgen iedere gebruiker van vitamine K antagonisten over zou gaan naar de NOAC’s, zijn overmorgen alle medewerkers van de trombosedienst overbodig. Zo’n vaart zal het echter niet lopen. In het advies van de Gezondheidsraad aan de minister inzake de nieuwe antistollingsmiddelen wordt aangegeven dat de commissie verwacht dat zeker de eerstkomende jaren nog behoefte zal bestaan aan de werkzaamheden van de trombosediensten voor specifieke groepen mensen. Sommige mensen die vitamine K antagonisten gebruiken doen dat voor indicaties waarvoor de NOAC’s nog niet zijn goedgekeurd. Er zal ook een deel van de patiŽnten de NOAC’s niet verdragen of contraindicaties hebben en tenslotte zullen er mensen zijn voor wie ernstige twijfel bestaat aan de therapietrouw en die om die reden onder controle moeten blijven. Tenslotte zal er nog een groep mensen zijn die een voorkeur houdt voor de huidige middelen. De commissie concludeert dan ook dat de capaciteit bij de trombosediensten wel zal gaan afnemen, maar dat het moeilijk is om een schatting te maken van het tempo waarin dat gebeuren zal.

Dat mensen bij de trombosedienst onrustig zijn over de ontwikkelingen is niet vreemd; het is tenslotte hun werkgelegenheid. Niettemin hebben deze werknemers geen slecht uitgangspunt om weer ingezet te worden. De zorg is een van de weinige werkterreinen waar in de komende jaren nog steeds groei van de werkgelegenheid is en daarmee zijn ze in het voordeel ten opzichte van heel veel anderen die in een reorganisatie terecht komen.

Uiteindelijk is het ook niet slecht dat de trombosezorg een impuls krijgt voor verbeteringen. In de laatste jaren is er nogal wat te doen geweest over deze zorg. Het radioprogramma Argos besteedde op 12 november 2011 (bestand kost even tijd om te laden) aandacht aan de problemen in de trombosezorg, naar aanleiding van het rapport “Keten trombosezorg niet sluitend” van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daarin wordt vastgesteld dat de afstemming tussen zorgverleners als ziekenhuizen, verzorgingshuizen, apotheken en trombosediensten niet optimaal is, om het maar eufemistisch uit te drukken. De bedoeling van de inspectie was om uiterlijk 1 juli 2012 een kwalitatief verantwoorde en veilige zorgketen te realiseren.

Vooralsnog heb ik over de uitkomsten van die inzet niets meer gehoord. Het zal ook wel overschaduwd worden door de discussie rondom de NOAC’s. Voor wie het rapport leest is niettemin helder dat het beter zou zijn om de kring waarin het medicijngebruik gemonitord moet worden zo klein mogelijk te houden. Dat daarbij komt dat het gebruik van de NOAC’s ook niet continu gevolgd hoeft worden, maakt de zorg er alleen maar overzichtelijker op.
 

DE POLITIEK AAN ZET

Op 5 juli 2012 stuurde de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een brief naar de Tweede Kamer waarin zij op pagina 4 aangeeft dat ze verwacht dat opname in het geneesmiddelenpakket aanzienlijke meerkosten met zich mee zal brengen. Ze geeft daarbij aan in staat te zijn deze middelen daadwerkelijk toe te laten tot het pakket, mits er voldoende waarborgen zijn dat de uitgaven voor de betreffende middelen niet uit de hand lopen. Vervolgens verwijst ze naar de fracties van de PvdA en PVV die vragen of het wel wenselijk is dat deze medicatie in het pakket wordt opgenomen aangezien er in Nederland twijfel zou bestaan over de toegevoegde waarden van de geneesmiddelen.

Toen ik de letterlijke tekst van de vragen las, was ik zeer verbaasd over de oppervlakkigheid van de stellingen die ingenomen werden. Natuurlijk is het belangrijk om zorgvuldig te zijn voordat nieuwe medicijnen worden toegelaten, maar wel in relatie tot het alternatief, en dat gebeurt niet. De oude medicijnen worden ineens gepresenteerd als veel veiliger dan de nieuwe middelen, wat domweg niet strookt met de werkelijkheid.

Inmiddels heeft de minister eind 2012 de invoering van de NOAC’s goedgekeurd voor de indicatie atriumfibrillatie. Waarom de mensen met trombose en longembolie voorlopig een hoger risico moeten lopen met de oude vitamine K antagonisten is volstrekt onduidelijk. Het lijkt een handreiking aan het kritische werkveld dat het allemaal te snel vindt gaan.

In de tussentijd woedt de discussie over de invoering van de middelen voort. Het programma Argos heeft een nogal gekleurde reportage (duurt even voor de file opent) gemaakt over de NOAC’s en mede op grond daarvan heeft de SP een motie ingediend om de toegang tot de Nederlandse markt van de middelen ongedaan te maken. Bij de motie werd verwezen naar rapportages die gedaan zijn bij de Amerikaanse FDA (zorgautoriteit) over met name Dabigatran. De motie is niet aangenomen. In de tussentijd heeft de FDA zelf een verklaring uitgebracht op 2 november 2012 waarin gemeld wordt: “...the observed bleeding rates associated with new use of Pradaxa [Dabigatran] do not appear to be higher than the bleeding rates associated with new use of Warfarin”. Warfarine is de Amerikaanse tegenhanger van het in Nederland gebruikte Acenocoumarol.

Nieuwe middelen worden onder een vergrootglas gelegd, en terecht. Maar in de wonderlijke reacties die hier en daar worden gegeven, lijken nogal wat mensen te vergeten waartoe ze de patiŽnten die deze middelen (willen) gebruiken veroordelen als ze terug moeten naar, of door moeten gaan met vitamine K antagonisten. Misschien kan eens worden gedacht aan de ca. 750 mensen die jaarlijks een hersenbloeding krijgen door het slikken van vitamine K antagonisten. Misschien kan ook eens worden gedacht aan de 500 sterfgevallen die volgens prof. dr. Koos Brouwers door de Federatie van Nederlandse Trombosediensten in 2009 werden gemeld. En tenslotte kan misschien eens worden gedacht aan de vele ziekenhuisopnamen die het gevolg zijn van het gebruik van de oude middelen.

Ik weet dat de nieuwe generatie medicijnen niet feilloos is, maar er bestaat een redelijk vermoeden dat de hier genoemde cijfers naar beneden kunnen worden bijgesteld als de NOAC’s voor iedereen in het basispakket worden opgenomen. En dat zou voor velen wel eens domweg een minder belastend, gezonder en langer leven kunnen betekenen.

Overigens geldt voor Rivaroxaban nog een andere bijzonderheid. Het is bekend dat kankerpatienten een vier keer hoger risico lopen op trombose en een longembolie. Het lijkt erop dat factor Xa inhibitors, waar Rivaroxaban toebehoort, bloedplaatjesaggregatie verminderen. Die bloedplaatjesaggregatie is ťťn van de factoren die een tumor nodig heeft om te groeien en zich uit te zaaien. Er wordt druk onderzoek gedaan naar factor Xa inhibitors in het kader van kankeronderzoek. Als Rivaroxaban een bijdrage kan leveren aan het onder controle houden van deze ziekte wordt het middel, met name voor kankerpatienten met trombose, extra belangrijk.