Mailkat
Trombo-embolie

Jaarlijks worden in Nederland zo’n 380.000 mensen behandeld voor trombo-embolische aandoeningen. Dit jaar (2012) zat ik daar - niet voor het eerst - tussen. Op de laatste dag van mei belandde ik in het ziekenhuis met een ruiterembolie. Het scheelde weinig of ik had deze pagina’s niet kunnen schrijven. De longembolie is onlosmakelijk verbonden met de diep-veneuze trombose, waarbij een bloedstolsel zich in een diepe ader heeft gevormd. Zo’n stolsel ontstaat meestal in de diepe venen van het been. Het kan daar losschieten en reist dan met het bloed mee via het hart naar de longen. Soms is het niet groot en is het lichaam in staat het zelf op te ruimen. Als het echter wel groot is, kan het stolsel aangroeien waardoor een levensgevaarlijke situatie ontstaat. Zo’n groot stolsel kan ook losschieten uit het been en in de longen de toegang naar het hart volledig afsluiten. Dan is alles meteen voorbij. 

Diepveneuze trombose kan het gevolg zijn van een afwijking in het bloed, zoals Factor V Leiden, Protein C en Proteine S deficiŽntie. Daarnaast komt het nogal eens voor bij een onderliggende ziekte als kanker en tenslotte kan het ook voorkomen zonder dat er een duidelijk aanwijsbare reden voor bestaat.

Bloedstolsels kunnen behalve in een veneuze ader ook ontstaan in een slagader. Stolsels in slagaders zijn anders dan stolsels in de diepe venen. In de diepe venen liggen de bloedvaten trombosedie het bloed terug naar het hart voeren. Daar kan een situatie ontstaan waarin bloedplaatjes aan elkaar kleven wat via stollingsmechanismen leidt tot de vorming van een netwerk van bloedstollingseiwitten, waarin rode bloedcellen worden opgesloten. Zo’n stolsel - een trombus - is dan ook rood a.g.v. van die bloedcellen. In de slagaders wordt het bloed vanuit het hart het lichaam in gebracht. Daar kan het mis gaan doordat bloedplaatjes zich op een vaatwand met aderverkalking vastzetten, wat een witte trombus oplevert. Om dat laatste tegen te gaan wordt een medicijn voorgeschreven waarmee de plaatjesaggregatie geremd wordt, bijvoorbeeld Ascal.

Als er echter ernstiger zaken aan de orde zijn zoals een verminderd vermogen tot samentrekking van de linkerboezem van het hart, is dat een serieus risico voor stolselvorming wat lijkt op de verschijnselen van diep veneuze trombose. Daarom wordt bij atriumfibrilleren in situaties waarin  deze gevaarlijke stolsels zich kunnen ontwikkelen, dezelfde medicatie voorgeschreven als bij de veneuze trombose: coumarinederivaten ofwel vitamine K antagonisten. Vitamine K is noodzakelijk om bloed te laten stollen en de coumarinederivaten werken dit - tot op zekere hoogte - tegen. Een teveel van deze medicijnen zou inwendige bloedingen kunnen veroorzaken. Te weinig vergroot de kans op nieuwe stolsels. Er moet dus goed gevolgd worden hoe stolbaar het bloed is en daar moeten de medicijnen op worden afgestemd.

Tot voor kort was de medicatie bij trombose erg overzichtelijk. Meteen na het ontdekken van een stolsel wordt begonnen met spuitjes heparine die je jezelf in de buik kan toedienen. Heparine CoaguChekremt niet de werking van vitamine K, maar zorgt voor een versnelde werking van antitrombine-III. Antitrombine remt de bloedstolling onmiddellijk maar is uitsluitend intraveneus of als injectie toe te dienen. Tijdens het gebruik van heparine wordt overgestapt op Fenprocoumon of Acenocoumarol, medicijnen die wat tijd nodig hebben voordat ze werken. Van deze medicijnen moet dagelijks een aantal pillen worden ingenomen. De hoeveelheid kan per dag verschillen. De controle op de bloedwaarden wordt bij 90% van de mensen gedaan door de trombosedienst. 10% kan thuis controleren hoe het met hun stolling staat door een bloeddruppel op een speciaal strookje te laten vloeien en dat in een apparaatje te steken, waarna afleesbaar is wat de stollingswaarde is. Vervolgens kan zelf bepaald worden, of in overleg met de trombosedienst, wat dit betekent voor de hoeveelheid pillen die ingenomen moet worden.

De vitamine K antagonisten - die al zo’n vijftig jaar in gebruik zijn - zijn erg effectief in het voorkomen van nieuwe bloedstolsels. Maar voor dat goede wordt ook een prijs betaald. Allereerst hebben de medicijnen een sterke wisselwerking met voeding. Het eten van spinazie en veldsla (bevatten veel vitamine K) bijvoorbeeld, levert een andere stollingswaarde op dan wanneer bloemkool en prei worden gegeten. Daardoor ontstaat het risico van te weinig of juist te veel stolling van het bloed. Mensen die de medicijnen gebruiken moeten dus altijd enigszins opletten wat ze eten. Daarnaast hebben de medicijnen ook nogal wat interacties met andere medicijnen. Een antibioticum bijvoorbeeld kan tot een te hoge stolling leiden wanneer dat tegelijk met de hier genoemde bloedverdunners gebruikt wordt. Een groot nadeel verder is het risico op ernstige levensbedreigende bloedingen (1-3% per jaar) waarvan de hersenbloeding de zwaarste is. Tenslotte komt een groot aantal minder ernstige bloedingen voor.

Door de nadelen van vitamine K antagonisten wordt al jarenlang gewerkt aan het ontwikkelen van andere medicijnen. Anno 2012 zijn inmiddels de eerste drie reŽle alternatieven voorhanden: Dabigatran (merknaam Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto) en Apixaban (Eliquis). Nadat de medicijnen waren goedgekeurd door de European Medicines Agency, stuurde de Gezondheidsraad op 15 mei 2012 een advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de nieuwe antistollingsmiddelen. Samengevat stelt het advies dat de medicijnen grote voordelen voor patiŽnten hebben en dat de klinische studies naar de veiligheid en effectiviteit ervan veelbelovend lijken. Tegelijkertijd meent de gezondheidsraad dat het nog maar de vraag is of ze in de praktijk ook meer gezondheidswinst opleveren dan de huidige middelen, tegen aanvaardbare kosten.

Aangezien de medicijnen in Europa zijn goedgekeurd kunnen artsen deze nu al voorschrijven. Het advies aan en besluit van de minister heeft met name consequenties voor de vergoedingen via de basisverzekering. Vitamine K antagonisten zijn goedkoop. Zelfs met alle zorg door de trombosediensten, blijft het middel goedkoper dan de nieuwe NOAC’s (Nieuwe Orale AntiCoagulantia). De kosten in de gezondheidszorg zijn uiteraard belangrijk, maar als het gaat om deze middelen zijn er ook nog een paar andere kwesties relevant waaronder het perspectief van de gebruikersgroep. Aangezien ik een van de eersten ben die Rivaroxaban krijgt voor trombose/longembolie, ben ik bovenmatig geinteresseerd in het debat dat op dit moment over de nieuwe medicijnen gevoerd wordt. In de volgende pagina’s zal ik samenvattingen geven van en links geven naar relevante discussies en mijn eigen vragen belichten.
 

VOLGENDE PAGINA